Methodist Healthcare System Secure Forms - Liver Transplant Online Patient Referral Form / Remisión en línea de paciente para trasplante de hígado

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Online Liver Patient Referral Form / Remisión en línea de paciente para trasplante de hígado

If you need assistance please call (210) 575-8752. If you need to send us any additional information, our fax number is (210) 510-7075. / Si necesita ayuda, llame al (210) 575-8752. Si necesita enviarnos cualquier información adicional, nuestro número de fax es (210) 510-7075.

Disclaimer / Descargo de responsabilidad

I understand the terms and conditions / Entiendo los términos y condiciones.

Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Clinic where patient would like to be seen? / ¿Cuál es la clínica en la que el paciente prefiere ser atendido?

Specific Diagnosis / Diagnóstico específico

Preferred Provider / Proveedor Preferido

Patient Information / Información del paciente

First Name / Nombre

Last Name / Apellido

Middle Initial / Inicial segundo nombre

Social Security # / N.º del Seguro Social

ex. (xxx-xx-xxxx)

Date of Birth / Fecha de nacimiento:

Gender / Género

Male / Masculino

Female / Femenino

Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Phone / Teléfono

Secondary Phone / Teléfono secundario

Patients preferred language / Idioma preferido del paciente

Insurance Information / Información del seguro

Insurance 1 / Seguro 1

ID # / N.º de Identificación

Group # / N.º de grupo

Customer Service # / N.º de Atención al Cliente

Insurance 2 / Seguro 2

ID # / N.º de Identificación

Group # / N.º de grupo

Customer Service # / N.º de Atención al Cliente

Referral Information / Información de la remisión

Referring Physician's Name / Nombre del médico que realiza la remisión

ex. ( Last Name, First Name ) / por ej. (Apellido, nombre)

Phone / Teléfono

Fax

PCP Name / Nombre del PCP

ex. ( Last Name, First Name ) / por ej. (Apellido, nombre)

Phone / Teléfono

Fax

Referral Submitted by / Remisión enviada por

Phone / Teléfono

Email / Dirección de correo electrónico

ex. ( name@example.com ) / por ej. (nombre@ejemplo.com)

Comments / Comentarios

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File 3 / Archivo 3

File 4 / Archivo 4

File 5 / Archivo 5

File 6 / Archivo 6

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Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Preferred Provider / Proveedor Preferido

Patient Information / Información del paciente

Insurance Information / Información del seguro

Referral Information / Información de la remisión

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Patient Information / Información del paciente

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