Methodist Healthcare System Secure Forms - Lung Transplant Online Patient Referral

Please enter the username. The system will send a security code to your registered email address.

Online Lung Transplant Patient Referral Form

If you need to send us any additional information please/ Si necesita enviarnos información adicional, por favor:

Fax to / Envíe por fax al : 210.615.1515
Email to / Envíe un correo electrónico a: MHMH.LungTransplant@MHSHealth.com

Disclaimer / Descargo de responsabilidad

I understand the terms and conditions. / Entiendo los términos y condiciones.

Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Specific Diagnosis / Diagnóstico específico

Patient Information / Información del paciente

First Name / Nombre

Last Name / Apellido

Middle Initial / Apellido

Social Security # / N.º del Seguro Social

ex. (xxx-xx-xxxx) / por ej. (xxx-xx-xxxx)

Date of Birth / Fecha de nacimiento

Gender / Género

Male/Masculino

Female/Femenino

Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Phone / Teléfono

Secondary Phone / Teléfono secundario

Patients preferred language / Idioma preferido del paciente

Insurance Information / Información del seguro

Insurance 1/ Seguro 1

ID # / N.º de Identificación

Group #/ N.º de grupo

Customer Service # / N.º de Atención al Cliente

Insurance 2 / Seguro 2

ID # / N.º de Identificación

Group # / N.º de grupo

Customer Service # / N.º de Atención al Cliente

Referral Information

Referring Physician's Name / Nombre del médico que realiza la remisión

ex. ( Last Name, First Name ) / por ej. (Apellido, nombre)

Phone / Teléfono

Fax

PCP Name / Nombre del PCP

ex. ( Last Name, First Name )ex. ( Last Name, First Name ) / por ej. (Apellido, nombre)

Phone / Teléfono

Fax

Referral Submitted by / Remisión enviada por

Phone / Teléfono

Email / Correo electrónico

ex. ( name@example.com ) / por ej. (nombre@ejemplo.com)

Comments / Comentarios

File Uploads / Carga de archivos

Accepted file types: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .png / Tipos de archivos aceptados: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .png

Maximum file size: 5MB / Tamaño máximo del archivo: 5 MB

File 1 / Archivo 1

File 2 / Archivo 2

File 3 / Archivo 3

Security Code / Código de seguridad

Enter Code / Ingresar código

Lung Transplant Online Patient Referral

Step 1: Security code validation

We sent a security code to your email inbox (), please enter the code you received.
The code is be valid for 20 minutes and will expire at 12:00 am.

Online Lung Transplant Patient Referral Form

Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Patient Information / Información del paciente

Insurance Information / Información del seguro

Referral Information

Lung Transplant Online Patient Referral

Step 1: Security code validation

We sent a security code to your email inbox (), please enter the code you received. The code is be valid for 20 minutes and will expire at 12:00 am.

Step 2: Account Password Login

Online Lung Transplant Patient Referral Form

Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Patient Information / Información del paciente

Insurance Information / Información del seguro

Referral Information

We sent a security code to your email inbox (), please enter the code you received.
The code is be valid for 20 minutes and will expire at 12:00 am.